Medikamentensicherheit. Sound alike-Look alike

  • 13. Dezember 2010
  • Motionen
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Der Bundesrat möchte die Verwechslungsgefahr von Medikamenten verringern und nimmt die Motion „Medikamentensicherheit. Sound-Alike- und Look-Alike-Problematik“ von Bea Heim an!

Eingereichter Text
Um die Verwechslungsgefahr in der Medikation zu mindern, wird der Bundesrat beauftragt Regeln zu veranlassen

  1. wie die Namensgebung für Medikamente erfolgen soll, insbesondere wenn die Schweiz das erste Land ist, das ein Medikament zulässt oder auch wenn die Namensgebung zu Problemen aufgrund von Namensverwechslungen führen kann („Sound alike“).
  2. wie Medikamente zu verpacken und zu beschriften sind, damit Fehler in der Anwendung in Institutionen (Spital, Heime) und bei den Patienten zu Hause aufgrund der „Look-Alike“ Problematik verhindert werden können.

Begründung
Das amerikanische Institute of Medicine stellt fest, dass ca. 33 Prozent der Medikationsfehler aufgrund der Namensgebung, der Verpackung und Beschriftung entstehen. Die FDA hat darum dieses Jahr Regeln zur Namensgebung erlassen. Weiter sind Regeln in Erarbeitung die Verwechslungen wegen ähnlicher Packungen, betreffend Beschriftungen der Ampullen und der Primär- und Sekundärverpackungen vermindern sollen. Die Schweiz kennt keine Regeln, die der in Fachkreisen als LASA bekannten Problematik

(„Look-alike“, „Sound-alike“) Rechnung tragen. Der Bundesrat begründet die Ablehnung von Punkt 3 der Motion Sommaruga („Todesfälle und Millionenkosten aufgrund von Medikationsfehlern“ 09.4155) damit, die Kantone seien für die Qualitätssicherung der Medikamentenanwendung zuständig. Die Begründung greift zu kurz. Selbstverständlich sind Kantone, Spitäler und Heime letztlich dafür verantwortlich, dass die Medikamentenverabreichung gesichert wird. Es gilt aber Rahmenbedingungen zu schaffen, die die

Qualitätssicherung unterstützen und nicht erschweren oder gar verunmöglichen. Hier muss die Arzneimittelbehörde ebenfalls ihren Beitrag leisten. Das tut sie offenbar in zu bescheidenem Umfang. Die Arzneimittelbehörde ist dem Schutz der Patienten verpflichtet, darum hat sie auch Rahmenbedingungen für die Anwendungssicherheit zu schaffen. Ein Beispiel gab kürzlich zu reden. Swissmedic hat 2009 das Medikament Palladon in Ampullenform zugelassen, in 4 unterschiedlichen Wirkstärken (2, 10, 20 und 50 mg). Die Ampullen respektiv. die Verpackungen tragen ausser der Angabe der Milligramm kein deutliches Unterscheidungsmerkmal. Packungen und Ampullen sehen alle genau gleich aus. Es kam, wie es kommen musste. Die 2mg und 20mg wurden verwechselt zum Schaden des Patienten. Die WHO mahnt die nationalen Behörden diesem Problem mehr Beachtung zu schenken.

Antwort des Bundesrates vom 16.02.2011
Die Verwechslungsgefahr in der Medikation im Zusammenhang mit der Namensgebung und den Packungselementen ist als Risiko international bekannt und es wurden von verschiedenen Behörden entsprechende Leitlinien (z.B. EU, USA, Kanada) publiziert.
Diese Leitlinien werden von Swissmedic, Schweizerisches Heilmittelinstitut, bereits zum grossen Teil berücksichtigt. Sie sollten jedoch auch rechtlich entsprechend verankert werden.

Erklärung des Bundesrates vom 16.02.2011
Der Bundesrat beantragt die Annahme der Motion.

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